上海醫(yī)療體制新探索 "醫(yī)療屬地化管理"始試點

因“看病難”、“看病貴”而被寄予厚望的醫(yī)療改革，一直備受關注。新醫(yī)改大幕的開啟，讓人們看到了一張明晰的路線圖。在我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)達地區(qū)之一的上海，政府主管部門、各區(qū)縣、各醫(yī)療機構，已謹慎地邁開試點的腳步，以期一點一點啃下“硬骨頭”，造福市民。本報從今天開始，推出一組系列報道，對上海正在進行的部分試點作一番梳理。

　　這些試點都圍繞優(yōu)化醫(yī)療資源配置展開―――讓人們像信任三級醫(yī)院一樣地信任社區(qū)醫(yī)院，讓公立醫(yī)院承擔更多的社會責任，讓陽光照進醫(yī)與藥之間的灰色地帶。種種嘗試，都做著制度變革的努力，目標都是讓人們享受到更優(yōu)質、更便利、更實惠的醫(yī)療服務。

　　突破之路，沒有先例可循，很可能荊棘叢生，困難重重。但任何新路都要靠人闖出來，醫(yī)療改革亦不例外。

　　預期的效果是：未來，三級醫(yī)院不再人滿為患，專家能有足夠時間從容診治、研究疑難雜癥；二級醫(yī)院不再門庭冷落，醫(yī)護人員積極性提升；社區(qū)醫(yī)生不再只是為病人開開藥，而成為每個家庭的健康守護者。

　　“醫(yī)療屬地化管理”―――一種全新的醫(yī)院管理模式，正在上海展開試點。這一模式力圖打破目前本市一、二、三級醫(yī)院各自為政、職能不明的局面，根據所屬區(qū)域將醫(yī)院重新“打包”，整合公立醫(yī)療資源，贏得人們對分級診療體系的信任，以更高的效率為市民提供醫(yī)療服務。

　　啟動試點，崇明、盧灣已具備條件

　　上海市衛(wèi)生局局長徐建光最近透露，市郊的崇明縣和市中心的盧灣區(qū)，已經具備相對成熟的條件，有望在近期啟動試點。但他同時表示，試點會遇到一些困難，將邊摸索、邊推進。

　　所謂醫(yī)療屬地化管理，就是在基層醫(yī)療機構與公立大醫(yī)院之間，建立更為緊密的“縱向聯(lián)動”，形成區(qū)域醫(yī)療的聯(lián)合體。在這個聯(lián)合體內，市級大醫(yī)院是居民整體疾病管理方案的設計者和執(zhí)行者，負責一、二級醫(yī)院的人才培養(yǎng)、診療技術規(guī)范和疾病治療流程的制定等；三級醫(yī)院在聯(lián)合體內擁有管理權責。

　　換句話說，同一區(qū)域內的一、二、三級醫(yī)院將不再是名義上的級別之差，而會成為“上下級”，三級醫(yī)院對基層醫(yī)院擁有管理權、培訓權、業(yè)務指導權，同時承擔相應的義務和責任。這一突破性舉措，為的是讓區(qū)域內的基本診療規(guī)范化和均質化。

　　提高質量，讓居民信任社區(qū)醫(yī)療

　　盧灣區(qū)內的三級醫(yī)院瑞金醫(yī)院、二級醫(yī)院盧灣區(qū)中心醫(yī)院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間，已經初步形成了這樣的架構。在近1年里，盧灣區(qū)各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心已相繼建立糖尿病、高血壓、腦梗等專病管理，由瑞金醫(yī)院和盧灣區(qū)中心醫(yī)院派出高年資副高職稱以上專科醫(yī)生，下到社區(qū)指導。

　　這對患者而言，最根本的變化是能夠放心地在社區(qū)就診。今年69歲的王阿婆，就住在淮海社區(qū)服務中心濟南社區(qū)衛(wèi)生服務站隔壁，但過去她在那里只是開藥、打點滴，從不看病。直到去年10月，她發(fā)現(xiàn)隔壁也有了瑞金醫(yī)院的專家，才愿意前去求醫(yī)。“以前不放心社區(qū)醫(yī)生的水平。如果醫(yī)生水平能保證，我當然愿意就近在隔壁看病。”

　　據了解，這一體系內的醫(yī)生管理是分層次的。瑞金醫(yī)院社區(qū)專項辦公室執(zhí)行主任趙列賓介紹，瑞金醫(yī)院神經內科、康復科、內分泌科等的專家，已經“下放”到二級醫(yī)院擔任科室負責人，以傳、幫、帶來提升二級醫(yī)院的專科診治水平。與此同時，瑞金醫(yī)院和區(qū)中心醫(yī)院的專科醫(yī)生一起，每月定期"下沉"到淮海、五里橋等社區(qū)---淮海社區(qū)服務中心濟南社區(qū)衛(wèi)生服務站的全科醫(yī)師季暉說："這種合作給了我們基層醫(yī)生寶貴的學習提高機會。"

　　根據最近的調查，盧灣區(qū)內92.1%的患者認為在新模式內，就診變得較為方便，對全科和專科醫(yī)生的滿意度超過97%，幾乎所有的患者都愿意在社區(qū)接受進一步診療和隨訪，近90%患者希望有更多種類的慢性疾病能以此方式診治。

　　核心突破，保證各級醫(yī)院良性互動

　　另一個具備試點條件的崇明縣，從去年開始摸索區(qū)域內的醫(yī)療資源整合。與崇明縣對口合作的市級醫(yī)院，是上海交大醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院。院長徐衛(wèi)國說："市級醫(yī)院與基層醫(yī)院合作，其實已經開展了40多年，新華醫(yī)院一直對口支援崇明縣，只是近幾年醫(yī)療體系的過度市場化風潮，削弱了對口雙方相互間的信任度。"

　　徐衛(wèi)國所說的，是過去10年間，病人成為各級醫(yī)院追逐的"資源"，因而盡管衛(wèi)生主管部門一直推動各級醫(yī)院之間雙向轉診，但能真正"轉"起來的卻是少數。原因很簡單，一、二、三級醫(yī)院分屬于兩個"婆家"---三級醫(yī)院由市級財政撥款，是市里管的；而一、二級醫(yī)院由區(qū)域財政撥款，屬區(qū)縣管理。兩者很難有效聯(lián)動。

　　市衛(wèi)生局局長徐建光說，"新的’醫(yī)療屬地化管理’模式，很可能會從核心的資產管理上突破。"

　　崇明縣衛(wèi)生局局長彭桂芳剛剛完成具體調研，她說："如果這一方法試點成功，很可能成為上海乃至全國醫(yī)療改革的一個十分引人注目的創(chuàng)新。"

　　徐建光認為："從理論上看，這種突破是可行的。"因為無論區(qū)級財政還是市級財政，都屬于國家撥款，最理想的方式是，市級撥款和區(qū)級撥款放到一個"大盤子"里，徹底理順各級各類公立醫(yī)院的關系。

　　瑞金醫(yī)院在近日提供給市人大的報告中提出，區(qū)域醫(yī)療資源整合下一步的關鍵，也許就在資產整合，這有利于在各級醫(yī)療機構之間建立更加緊密的紐帶聯(lián)系。他們提出："區(qū)域內的醫(yī)療聯(lián)合體能否試點性地成為獨立法人？"

　　難點攻關，尚需穩(wěn)妥有序推進

　　2003年后，各級醫(yī)療機構的資產整合始終是一件眾人想碰卻不敢碰的事情。瑞金醫(yī)院趙列賓說："這一輪改革與前幾年過度市場化輿論下提議的資產整合不同，重點在國有資產的重組和有效利用。"但資產整合的突破始終是最難的。彭桂芳說："到底怎么做，我們也有點顧慮。例如，社區(qū)醫(yī)療機構目前承擔的大量公共衛(wèi)生工作以后怎么做？以后到底怎么管理？現(xiàn)在都沒有明確的說法。"

　　徐建光也表示："這一步必須穩(wěn)妥而有序推進，在目前情況下，應先做好醫(yī)療業(yè)務范圍內的屬地化管理和整合。"今年年初，上海已經通過調整布局將三級醫(yī)院優(yōu)質資源全面覆蓋至所有郊區(qū)，此舉實際上已經為醫(yī)療屬地化整合奠定了基礎。

　　除了條件相對成熟的盧灣區(qū)與瑞金醫(yī)院、崇明縣與新華醫(yī)院外，上海的寶山區(qū)、長寧區(qū)也已進入政府主管部門選擇試點區(qū)域的視野。預期的效果是：未來，三級醫(yī)院不再人滿為患，專家能有足夠時間從容診治、研究疑難雜癥；二級醫(yī)院不再門庭冷落，醫(yī)護人員積極性提升；社區(qū)醫(yī)生不再只是為病人開開藥，而成為每個家庭的健康守護者。